Pubalgie du sportif : comprendre la douleur à l'aine
Tu sprintes. Tu changes de direction. Et une douleur sourde apparaît dans l'aine. Elle traîne après l'entraînement, revient à la séance suivante, et progressivement elle est là même en marchant. La pubalgie est le cauchemar des sportifs de changement de direction : footballeurs, hockeyeurs, rugbymen.
C'est aussi l'une des pathologies les plus mal comprises, parce que "pubalgie" est un terme-parapluie qui regroupe des problèmes très différents. Le consensus de Doha (Weir et al., 2015) a justement proposé une classification commune de la douleur à l'aine du sportif pour clarifier les choses.
Qu'est-ce que la pubalgie exactement ?
La pubalgie n'est pas un diagnostic. C'est une description : une douleur dans la région du pubis et de l'aine. Les causes sont multiples.
Les 3 principales causes de douleur à l'aine chez le sportif
1. La douleur liée aux adducteurs (la plus fréquente)
Les adducteurs (muscles de l'intérieur de la cuisse) s'insèrent sur le pubis. Quand la charge est trop importante par rapport à leur capacité, le tendon dégénère. C'est le mécanisme classique de tendinopathie : surcharge, dégénérescence, douleur.
Dans une série de 207 sportifs avec une douleur à l'aine ancienne, le tableau lié aux adducteurs était au premier plan chez 58 % des patients et 69 % des footballeurs (Hölmich et al., 2007).
Le profil typique : sprint, changement de direction, tirs au football, passes longues. Tout ce qui sollicite les adducteurs de manière explosive et répétée (Thorborg et al., 2023).
2. La tendinopathie de l'ilio-psoas
L'ilio-psoas est le fléchisseur de hanche principal. Son tendon peut être irrité par la course, le sprint et les mouvements de frappe. La douleur est plus profonde, plus antérieure (devant la hanche) que celle des adducteurs. C'était le tableau principal chez 36 % des sportifs de la série de Hölmich et al. (2007), souvent associé à d'autres.
3. La douleur inguinale (dite "hernie du sportif")
C'est une douleur de la paroi abdominale au niveau du canal inguinal. Pas une vraie hernie (pas de protrusion visible). La douleur augmente à l'effort, à la toux et aux efforts abdominaux. C'est l'une des formes pour lesquelles une chirurgie peut se discuter après échec de la rééducation.
À ces trois tableaux s'ajoute la douleur liée au pubis lui-même, et les causes venant de la hanche (comme le conflit fémoro-acétabulaire). Plusieurs causes coexistent souvent : un tiers des sportifs de la série de Hölmich avaient plusieurs tableaux associés.
Le conflit entre abdominaux et adducteurs
Le pubis est un carrefour mécanique. Les abdominaux tirent vers le haut, les adducteurs tirent vers le bas. L'hypothèse classique : quand un déséquilibre de force existe entre ces deux groupes, le pubis subit des contraintes accrues. C'est un modèle explicatif utile pour la rééducation, plus qu'un mécanisme démontré.
Les facteurs de risque de la pubalgie
La revue systématique de Whittaker et al. (2015) retient quatre facteurs de risque principaux : un antécédent de blessure à l'aine, un niveau de jeu plus élevé, une force des adducteurs réduite (en valeur absolue et par rapport aux abducteurs) et un faible volume d'entraînement spécifique au sport.
- Faiblesse des adducteurs : l'un des facteurs de risque les mieux documentés (Whittaker et al., 2015)
- Déséquilibre adducteurs/abducteurs : chez des hockeyeurs professionnels, un joueur dont la force des adducteurs était inférieure à 80 % de celle des abducteurs avait 17 fois plus de risque de blessure des adducteurs (Tyler et al., 2001)
- Augmentation brutale du volume : début de saison, changement de surface, intensification de l'entraînement. La surcharge progressive protège
- Raideur de hanche : une hanche raide en rotation est souvent évoquée, avec des résultats d'études moins constants
- Antécédent de blessure à l'aine : c'est l'un des facteurs de risque les plus constants (Whittaker et al., 2015)
Le protocole de traitement de la pubalgie
Les durées ci-dessous sont indicatives : on passe d'une phase à l'autre sur des critères (douleur, force, tolérance), pas sur le calendrier.
Phase 1 : Réduction de la charge (premières semaines)
- Arrêt des activités provocatrices : sprint, changement de direction, frappes. Mais pas arrêt total de l'activité
- Isométriques d'adducteurs : Copenhagen adductor exercise en isométrique (planche latérale avec pied sur banc), 5 x 30 secondes, dans une intensité tolérable
- Isométriques d'abdominaux : planche ventrale et latérale, 3 x 30 secondes
- Maintien du cardio : vélo, natation, rameur (activités sans douleur)
- Mobilité de hanche : entretenir la rotation et la flexion
Phase 2 : Renforcement progressif
L'essai randomisé de Hölmich et al. (1999) reste la référence : chez 68 sportifs avec une douleur ancienne liée aux adducteurs, un programme actif de 8 à 12 semaines (renforcement et coordination des muscles du bassin, surtout les adducteurs) a permis à 23 patients de reprendre leur sport sans douleur, contre 4 avec une kinésithérapie passive. Les exercices ci-dessous reprennent ces principes :
- Copenhagen adductor exercise progressif : d'abord genoux, puis jambes tendues, puis dynamique. 3 x 8-12
- Side-lying adduction avec charge : 3 x 12
- Pont fessier unipodal : 3 x 10 chaque côté
- Planche avec perturbation : 3 x 30 secondes avec mouvements de bras
- Squat sumo : 3 x 10 (charge progressive)
- Dead bug : 3 x 10 chaque côté (contrôle abdominal/pelvien)
La surcharge progressive est essentielle : le tendon a besoin de charge croissante pour se remodeler.
Phase 3 : Réathlétisation
Le retour au sport suit les principes de réathlétisation :
- Course en ligne droite progressive
- Accélérations et décélérations
- Changements de direction à basse vitesse puis à vitesse de jeu
- Exercices sport-spécifiques (frappes au football, passes, pivots)
- Retour en compétition quand la force des adducteurs est revenue proche du côté sain et que les gestes du sport sont indolores
Prévention de la pubalgie : renforcer les adducteurs
Le programme d'échauffement FIFA 11+ réduit l'ensemble des blessures du football de 39 % (Thorborg et al., 2017). Plus spécifiquement, chez des footballeurs, un programme de renforcement des adducteurs basé sur le Copenhagen adduction a réduit de 41 % le risque de douleurs à l'aine sur la saison (Harøy et al., 2019).
Les exercices clés de prévention :
- Copenhagen adductor exercise : 2 x 10 en échauffement
- Nordic hamstring exercise : 2 x 5
- Équilibre unipodal : 2 x 30 secondes chaque pied
- Side plank : 2 x 30 secondes chaque côté
Quelques minutes d'échauffement ciblé. C'est de l'hormèse préventive : un stress dosé qui renforce les structures à risque.
Pubalgie et football : le cas le plus fréquent
Le football est le sport le plus touché par la pubalgie. Les changements de direction explosifs, les tirs, les passes longues et le contact créent une charge importante sur la zone pubienne.
Les joueurs les plus à risque :
- Joueurs avec un antécédent de blessure à l'aine
- Joueurs de niveau plus élevé
- Joueurs avec des adducteurs faibles
La prévention passe par le renforcement systématique des adducteurs et du tronc en pré-saison, pas en réaction à la douleur.
En résumé
La pubalgie est un terme qui regroupe plusieurs problèmes. La cause la plus fréquente est la tendinopathie des adducteurs. Le traitement repose sur le renforcement progressif (programme de Hölmich), pas sur le repos. Plusieurs causes coexistent souvent : un bilan précis oriente la rééducation. La prévention passe par le renforcement systématique des adducteurs et le respect de la surcharge progressive.
Pour aller plus loin
- Douleur inguinale du sportif : cartographier les causes
- Douleur à la hanche en courant : causes et solutions du coureur
- Conflit fémoro-acétabulaire : la hanche du sportif qui coince
FAQ
Combien de temps dure une pubalgie ?
Ça dépend de la cause, de l'ancienneté et du sport. Dans l'essai de Hölmich et al. (1999), le programme actif durait 8 à 12 semaines, chez des sportifs qui avaient mal depuis plusieurs mois. La reprise se fait sur des critères (force, douleur, gestes du sport), pas sur une date.
La pubalgie nécessite-t-elle une opération ?
Rarement. La chirurgie se discute surtout pour certaines douleurs inguinales ou certaines causes de hanche, après échec d'une rééducation bien conduite. Les douleurs liées aux adducteurs se traitent d'abord par le renforcement.
Peut-on courir avec une pubalgie ?
Ça dépend de la sévérité. La course en ligne droite est souvent tolérée. Les accélérations, les changements de direction et les sprints doivent être évités en phase aiguë. Réduis ton volume de course et augmente progressivement selon la tolérance.
Quand faut-il consulter rapidement ?
Consulte sans attendre si la douleur est apparue brutalement avec une sensation de claquement, si une grosseur apparaît dans l'aine, si tu as de la fièvre, des troubles urinaires, ou une douleur qui ne cède pas au repos ou qui te réveille la nuit. Ces signes demandent un avis médical.
Références
- Harøy, J. et al. (2019). "The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial." British Journal of Sports Medicine, 53(3), 150-157. PMID 29891614
- Hölmich, P. et al. (1999). "Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial." The Lancet, 353(9151), 439-443. PMID 9989713
- Hölmich, P. (2007). "Long-standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a "clinical entity" approach: a prospective study of 207 patients." British Journal of Sports Medicine, 41(4), 247-252. PMID 17261557
- Thorborg, K. et al. (2017). "Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes." British Journal of Sports Medicine, 51(7), 562-571. PMID 28087568
- Thorborg, K. et al. (2023). "Current Clinical Concepts: Exercise and Load Management of Adductor Strains, Adductor Ruptures, and Long-Standing Adductor-Related Groin Pain." Journal of Athletic Training, 58(7-8), 589-601. PMID 35834724
- Tyler, T.F. et al. (2001). "The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players." American Journal of Sports Medicine, 29(2), 124-128. PMID 11292035
- Weir, A. et al. (2015). "Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes." British Journal of Sports Medicine, 49(12), 768-774.
- Whittaker, J.L. et al. (2015). "Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review." British Journal of Sports Medicine, 49(12), 803-809. PMID 25833903
Pierre Favrel, masseur-kinésithérapeute D.E. au Cabinet Sequoia, Vandœuvre-lès-Nancy.