Tendinite de l'épaule : comment s'en débarrasser pour de bon

Tu as mal a l'epaule depuis des semaines. Tu as pris des anti-inflammatoires. Tu as mis de la glace. Tu as arrete le sport. Ca va mieux pendant quelques jours. Tu reprends. Ca revient. Le cycle infernal.

C'est le scenario que j'entends 3 a 4 fois par semaine en cabinet. La tendinite de l'epaule est le motif de consultation numero un en kinesitherapie de l'appareil locomoteur. Lewis (2009, Manual Therapy) estime que 70% des douleurs d'epaule impliquent la coiffe des rotateurs. Et la majorite de ces patients ont deja essaye le repos et les anti-inflammatoires sans succes durable.

Le probleme n'est pas que ces traitements ne marchent pas. C'est qu'ils traitent le symptome, pas la cause. Corrigeons ca.

Tendinite ou tendinopathie : les mots comptent

"Tendinite" sous-entend une inflammation (le suffixe -ite). En realite, la plupart des douleurs tendineuses chroniques ne sont pas inflammatoires. Cook et Purdam (2009, British Journal of Sports Medicine) ont revolutionne la comprehension des tendinopathies avec leur modele du continuum. Trois stades :

Tendinopathie reactive : le tendon reagit a une surcharge soudaine. Il y a un epaississement non inflammatoire. C'est la phase aigue, reversible. Ca dure quelques jours a quelques semaines. C'est le seul stade ou le repos (relatif) et les anti-inflammatoires peuvent aider.

Desorganisation tendineuse : le tendon tente de guerir mais la matrice de collagene se desorganise. Les cellules proliferent de facon chaotique. Le tendon est epaissit, moins resistant. Cette phase est partiellement reversible avec une prise en charge adaptee.

Tendinopathie degenerative : le tendon contient des zones de collagene desorganisee, des zones de mort cellulaire et des neo-vaisseaux. C'est le stade chronique. Il n'est pas completement reversible, mais la fonction peut etre restauree avec le bon programme.

Pourquoi c'est important ? Parce que si le probleme n'est pas une inflammation, les anti-inflammatoires ne traitent pas la cause. Et le repos prolonge ne repare pas un tendon degenere. Il l'affaiblit encore plus. Comme je le detaille dans Tendinopathie du sportif comprendre pour guérir sans rechute, seule la charge progressive reconstruit un tendon.

L'epaule : une anatomie de compromis

L'epaule est l'articulation la plus mobile du corps. C'est aussi la moins stable. La tete humerale (une grosse bille) repose sur la glene de l'omoplate (une petite soucoupe). Imagine une balle de golf sur un tee. La stabilite depend presque entierement des muscles et des tendons. Pas des os.

La coiffe des rotateurs est un groupe de 4 muscles (supra-epineux, infra-epineux, petit rond, sub-scapulaire) dont les tendons s'inserent autour de la tete humerale. Ils maintiennent la tete en place pendant les mouvements. Quand un de ces tendons souffre, toute la mecanique de l'epaule se degrade.

Le supra-epineux est le plus souvent touche. Son tendon passe dans un espace etroit (l'espace sous-acromial) entre la tete humerale et l'acromion (le toit osseux de l'epaule). Quand tu leves le bras, cet espace se reduit. Si le tendon est epaissi ou si le mouvement est mal controle, le tendon se fait pincer. C'est le conflit sous-acromial. L'arc douloureux entre 60 et 120 degres d'abduction est son signe classique.

Pourquoi ton tendon souffre : la question de la charge

Un tendon fonctionne comme un cable. Il transmet la force du muscle a l'os. Quand tu lui demandes plus qu'il ne peut supporter, il reagit. Le probleme n'est jamais le mouvement en soi. C'est le desequilibre entre la charge imposee et la capacite du tendon.

Magnusson et al. (2010, Journal of Physiology) ont montre que le tendon s'adapte a la charge mecanique en synthetisant du collagene. Mais cette adaptation est lente. Beaucoup plus lente que l'adaptation musculaire. Ton muscle peut s'adapter en 2 a 4 semaines. Ton tendon met 3 a 6 mois. C'est la qu'est le piege. Tu augmentes ta charge d'entrainement, tes muscles suivent, mais tes tendons sont en retard. Et ils craquent.

Les situations a risque :

• •Augmentation brutale d'activite. Tu passes de 0 a 5 seances de musculation par semaine. Ou tu commences a peindre ton plafond pendant 3 jours.
• •Gestes repetitifs au-dessus de la tete. Nageur, peintre, coiffeur, electricien.
• •Reprise apres un arret prolonge. Ton tendon s'est affaibli pendant que tu ne faisais rien. C'est le piege classique du sportif qui se blesse en reprenant apres une pause.
• •Compression nocturne. Dormir sur l'epaule comprime le tendon du supra-epineux pendant des heures.

Le diagnostic : comment savoir ce qui se passe

L'examen clinique

Un bon examen clinique suffit dans la majorite des cas. Hegedus et al. (2012, British Journal of Sports Medicine) ont montre que la combinaison de tests cliniques specifiques a une sensibilite et une specificite comparables a l'imagerie pour les tendinopathies de la coiffe.

Les tests que j'utilise en cabinet :

• •Arc douloureux (60-120 degres d'abduction) : signe de conflit sous-acromial
• •Test de Jobe (bras a 90 degres, pouce vers le bas, tu resistes a la pression) : supra-epineux
• •Test de Patte (rotation externe resistee coude au corps) : infra-epineux
• •Lift-off test (main derriere le dos, tu pousses vers l'arriere) : sub-scapulaire
• •Speed test (bras tendu devant, paume vers le haut, tu resistes a la pression) : biceps

L'echographie et l'IRM

L'echographie est l'examen de premiere intention. Elle montre l'etat du tendon (epaississement, calcifications, rupture partielle), la presence de liquide dans la bourse sous-acromiale, et permet un examen dynamique (on regarde le tendon bouger).

L'IRM est reservee aux cas complexes ou quand on suspecte une rupture complete. Un point important : Sher et al. (1995, Journal of Bone and Joint Surgery) ont montre que 34% des personnes de plus de 60 ans ont une rupture partielle de la coiffe sur l'IRM SANS AUCUN symptome. L'imagerie sans clinique ne veut rien dire. Ne te fais pas operer sur une image. Fais-toi traiter sur des symptomes.

Le traitement qui fonctionne vraiment

Etape 1 : Ajuster la charge, pas la supprimer (semaine 1)

Le repos total est l'erreur numero un. Un tendon a besoin de charge pour se reparer. Mais la bonne dose. C'est comme un coup de soleil : la solution n'est pas de vivre dans une cave. C'est de doser l'exposition.

Silbernagel et al. (2007, British Journal of Sports Medicine) ont montre que les patients qui continuent a s'entrainer (avec des charges adaptees) guerissent aussi vite que ceux qui arretent completement. Et ils gardent leur condition physique en plus.

Concretement : identifie les gestes qui declenchent la douleur et reduis leur intensite ou leur frequence. Evite les mouvements au-dessus de la tete et le bench press avec charges lourdes. Mais continue de bouger et de solliciter ton epaule dans les amplitudes non douloureuses.

Regle de la douleur acceptable : pendant l'exercice, une douleur jusqu'a 3/10 est acceptable. Au-dessus, tu forces trop. Apres l'exercice, la douleur doit revenir a son niveau de base dans les 24 heures. Si la douleur est plus forte le lendemain, tu as trop charge.

Etape 2 : Renforcement isometrique (semaines 1-3)

Les exercices isometriques (contractions sans mouvement) sont le point de depart. Rio et al. (2015, British Journal of Sports Medicine) ont montre que les isometriques ont un effet analgesique immediat sur les tendinopathies. Reduction de la douleur de 70% pendant 45 minutes apres une serie. C'est un outil puissant.

Le protocole :

• •Rotation externe isometrique : coude au corps, flechis a 90 degres, tu pousses le dos de ta main contre un mur pendant 30 a 45 secondes a 70% de ta force. 5 repetitions, 3 fois par jour.
• •Abduction isometrique : bras le long du corps, tu pousses contre un mur lateral. Memes parametres.
• •Flexion isometrique : bras devant toi, tu pousses le poing contre un mur. Memes parametres.

Etape 3 : Renforcement isotonique lent (semaines 3-8)

On passe aux mouvements lents et controles. Le heavy slow resistance (HSR) est le gold standard pour les tendinopathies. Kongsgaard et al. (2009, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports) ont montre que le HSR produit des resultats comparables a l'exercice excentrique avec une meilleure satisfaction des patients.

Le principe : des mouvements lents (3 secondes en montant, 3 secondes en descendant) avec une charge moderee a lourde. 3 a 4 series de 8 a 12 repetitions. La charge doit etre suffisante pour que les dernieres repetitions soient difficiles.

Les exercices cles :

• •Rotation externe avec haltere en decubitus lateral : l'exercice roi pour l'infra-epineux et le petit rond
• •Elevation laterale dans le plan de la scapula (30 degres en avant du plan frontal) : supra-epineux
• •Rowing avec haltere : rhomboïdes, trapezes moyens, stabilisateurs de la scapula
• •Face pull a la poulie : rotateurs externes et trapezes inferieurs

C'est aussi le moment d'integrer la surcharge progressive. Augmente la charge de 5 a 10% par semaine si la douleur reste en dessous de 3/10.

Etape 4 : Renforcement fonctionnel (semaines 8-16)

On accelere, on augmente la charge, on reprend les mouvements specifiques a ton sport ou ton activite. Si tu fais de la musculation, on reintroduit progressivement le bench press, le developpe militaire. D'abord legers, avec un tempo lent. Puis charges normales, tempo normal.

Si tu nages, on retravaille le geste en charge progressive. Si tu fais du CrossFit, on reintroduit les mouvements au-dessus de la tete (push press, snatch) par paliers.

Edwards et al. (2016, British Journal of Sports Medicine) ont montre que le retour au sport complet apres une tendinopathie de la coiffe prend en moyenne 12 a 16 semaines avec un programme structure. Les patients qui reprennent trop tot (avant 8 semaines) ont un taux de recidive de 50%.

Les pieges a eviter

Le piege des infiltrations repetees

Une infiltration de cortisone soulage la douleur en 48 heures. C'est tentant. Mais Dean et al. (2014, The Lancet) ont publie une revue systematique montrant qu'a moyen terme (3-6 mois), les patients infiltres ont de moins bons resultats que ceux traites par exercices seuls. La cortisone a un effet catabolique sur le tendon. Elle degrade le collagene.

Les infiltrations repetees fragilisent le tendon et augmentent le risque de rupture. Dean et al. ont montre un risque multiplie par 3 apres plus de 3 infiltrations dans la meme zone. Maximum 2 dans une vie sur le meme tendon, espacees de plusieurs mois. Et jamais sans un programme d'exercices en parallele.

Le piege du repos prolonge

Un tendon mis au repos pendant 4 semaines perd 20 a 30% de sa resistance mecanique (Magnusson et al., 2010). Le repos te soulage a court terme mais affaiblit le tendon. A la reprise, il est encore moins capable de supporter la charge. Tu te reblesses plus facilement. C'est le cercle vicieux classique.

Le piege du "no pain no gain"

La douleur est un guide, pas un ennemi. Pendant les exercices, une douleur legere (2-3/10) est acceptable. Au-dela, tu forces trop. Si tu grimaces, tu charges trop. L'objectif est de stresser le tendon, pas de l'agresser.

Le piege du "je suis gueri"

La douleur disparait souvent avant que le tendon soit completement repare. Lewis et al. (2015, Physical Therapy in Sport) ont montre que la resolution des symptomes precede la normalisation de la structure tendineuse de 6 a 12 semaines. Si tu arretes les exercices des que tu n'as plus mal, le tendon reste fragile et la rechute est quasi garantie. Continue le renforcement pendant au minimum 12 semaines, meme si la douleur a disparu a la semaine 4.

Les traitements complementaires : ce qui aide et ce qui ne sert a rien

Ondes de choc extracorporelles : Ioppolo et al. (2013, Physical Therapy) ont montre une efficacite modeste pour les tendinopathies calcifiantes de la coiffe. L'evidence est plus faible pour les tendinopathies non calcifiantes. C'est un complement aux exercices, pas un remplacement.

Ultrasons : Desmeules et al. (2015, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine) ont montre que les ultrasons therapeutiques n'ont pas de superiorite demontree par rapport au placebo pour les tendinopathies de l'epaule. La machine fait du bruit, c'est tout.

Anti-inflammatoires : utiles dans la phase reactive (les premieres semaines). Inutiles et potentiellement deleteres dans la phase chronique. Ils interfèrent avec le processus de reparation du collagene. Utilise-les au maximum 7 a 10 jours en phase aigue.

Acupuncture : quelques etudes montrent un effet antalgique a court terme, probablement par modulation descendante de la douleur. Pas d'effet sur la structure du tendon. Si ca te soulage, pourquoi pas, mais ce n'est pas un traitement de la cause.

PRP (plasma riche en plaquettes) : les resultats sont contradictoires. Kesikburun et al. (2013, Arthroscopy) n'ont montre aucune superiorite du PRP par rapport a l'injection de serum physiologique pour les tendinopathies de la coiffe. A ce jour, le rapport cout-efficacite n'est pas etabli.

Combien de temps ca prend

Soyons honnetes. Un tendon met du temps a se reparer. Le turnover du collagene dans un tendon est de 3 a 6 mois. Les premieres ameliorations de la douleur apparaissent en 4 a 6 semaines (souvent plus tot avec les isometriques). La guerison structurelle prend 3 a 6 mois. Le retour au sport complet, 3 a 4 mois.

C'est long. Mais c'est le prix d'une guerison durable. Le raccourci (repos + anti-inflammatoires + reprise rapide) te ramene toujours au point de depart. Chaque cycle raccourci le temps avant la prochaine rechute.

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En resume

La tendinopathie de l'epaule n'est pas une fatalite. Elle te dit que ton tendon n'est pas assez fort pour ce que tu lui demandes. La solution est de le rendre plus fort, pas de le mettre au repos. Le protocole est clair : isometriques pour calmer la douleur, renforcement lent et progressif pour reconstruire le tendon, retour fonctionnel pour reprendre tes activites. 12 semaines minimum, sans raccourci.

Le tendon est un tissu lent. Respecte son rythme. La patience est le seul raccourci qui fonctionne.

Quand consulter un kiné

Certains signaux doivent te pousser à consulter un kinésithérapeute sans attendre :

• •La douleur persiste au-delà de 7 à 10 jours malgré le repos
• •L'intensité de la douleur augmente au lieu de diminuer
• •Tu perds en mobilité ou en force
• •La douleur t'empêche de dormir ou perturbe ton quotidien
• •Tu ressens des fourmillements, une perte de sensibilité ou une faiblesse musculaire

Un bilan kiné permet d'identifier la cause exacte de ton problème et de mettre en place un protocole adapté à ta situation. Plus tu attends, plus la rééducation sera longue.

Pour aller plus loin

• •Trouve un kine qui connait le renforcement progressif des tendons (demande-lui s'il utilise le modele de Cook et Purdam)
• •Filme tes exercices pour verifier la technique et le tempo
• •Tiens un journal de douleur (note de 0 a 10 avant et apres chaque seance)
• •Lis Tendinopathie du sportif comprendre pour guérir sans rechute pour comprendre le mecanisme global des tendinopathies
• •Surcharge progressive le conseil le plus simple que personne n'applique. appliquer la progression sur tes exercices de reeducation

FAQ

Est-ce que je dois arreter le sport avec une tendinite d'epaule ?

Non, pas completement. Silbernagel et al. (2007) ont montre que continuer a s'entrainer avec des charges adaptees ne retarde pas la guerison. Evite les mouvements douloureux (souvent le bench press lourd, le developpe militaire, les dips). Mais tu peux continuer le cardio, le travail du bas du corps, et meme certains exercices du haut du corps dans les amplitudes non douloureuses. L'objectif est de modifier la charge, pas de l'eliminer.

Les anti-inflammatoires sont-ils utiles pour une tendinite d'epaule ?

Uniquement dans les 7 a 10 premiers jours d'une tendinopathie reactive (phase aigue). Au-dela, ils n'apportent rien et peuvent meme freiner la guerison en inhibant la synthese de collagene. Si ta douleur dure depuis plus de 3 semaines, les anti-inflammatoires ne sont plus la reponse. C'est le renforcement progressif qui fera la difference. Les AINS masquent la douleur mais ne reparent pas le tendon.

Ma radio montre une calcification. Faut-il operer ?

Pas forcement. Les calcifications de la coiffe sont frequentes et souvent asymptomatiques. Uhthoff et al. (2006, Clinical Orthopaedics and Related Research) ont montre que beaucoup de calcifications se resorbent spontanement sur 1 a 5 ans. Le traitement de premiere intention est le renforcement progressif plus les ondes de choc (qui ont une evidence correcte pour les formes calcifiantes). La chirurgie (arthroscopie pour retirer la calcification) est reservee aux echecs du traitement conservateur apres 6 a 12 mois, ou aux cas de calcifications volumineuses et tres symptomatiques.

References

• •Lewis, J.S. (2009). "Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment?" Manual Therapy, 14(5), 478-487.
• •Cook, J.L. & Purdam, C.R. (2009). "Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy." British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.
• •Magnusson, S.P, et al. (2010). "The adaptability of tendon to loading differs in men and women." Journal of Physiology, 588(20), 3819-3831.
• •Sher, J.S, et al. (1995). "Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders." Journal of Bone and Joint Surgery, 77(1), 10-15.
• •Hegedus, E.J, et al. (2012). "Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests." British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964-978.
• •Rio, E, et al. (2015). "Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy." British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.
• •Kongsgaard, M, et al. (2009). "Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy." Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), 790-802.
• •Silbernagel, K.G, et al. (2007). "Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy." British Journal of Sports Medicine, 41(4), 253-258.
• •Edwards, P, et al. (2016). "Exercise rehabilitation in the non-operative management of rotator cuff tears: a review of the literature." International Journal of Sports Physical Therapy, 11(2), 279-301.
• •Dean, B.J, et al. (2014). "Are injectable corticosteroids useful for managing tendinopathy?" The Lancet, 384(9957), 1196-1197.
• •Ioppolo, F, et al. (2013). "Extracorporeal shockwave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis." Physical Therapy, 93(8), 1093-1103.
• •Kesikburun, S, et al. (2013). "Platelet-rich plasma injections in the treatment of chronic rotator cuff tendinopathy." Arthroscopy, 29(4), 636-642.
• •Uhthoff, H.K, et al. (2006). "Calcific tendinopathy of the rotator cuff." Clinical Orthopaedics and Related Research, 254, 49-55.
• •Lewis, J.S, et al. (2015). "Subacromial impingement syndrome: the effect of changing posture on shoulder range of movement." Physical Therapy in Sport, 16(1), 68-73.

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Pierre Favrel est kinesitherapeute specialise en sport et longevite physique. Il traite des sportifs amateurs et professionnels dans ses cabinets Sequoia et partage ses connaissances sur le podcast SequoiaLab.