Syndrome de la bandelette ilio-tibiale à la hanche : diagnostic et traitement
Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale est généralement associé à la douleur latérale du genou chez les coureurs. Mais la bandelette joue également un rôle proximal majeur, et sa tension excessive peut provoquer un tableau clinique distinct au niveau de la hanche et du grand trochanter. Ce syndrome de la bandelette ilio-tibiale à la hanche est distinct, sous-diagnostiqué et souvent confondu avec d'autres pathologies de la hanche latérale.
Rappel anatomique : la bandelette ilio-tibiale en proximal
La bandelette ilio-tibiale (BIT, ou fascia lata latéral) est un épaississement du fascia lata qui court du tubercule iliaque (crête iliaque antéro-latérale) jusqu'au tubercule de Gerdy sur le tibia. En proximal, elle s'insère sur le tenseur du fascia lata (TFL) en antérieur et reçoit les fibres du grand fessier en postérieur.
Au niveau de la hanche, la BIT passe superficiellement au grand trochanter. Une bourse synoviale (bourse trochanterienne superficielle) est interposée entre la BIT et le grand trochanter dans sa portion postéro-latérale. C'est précisément ce rapport anatomique qui crée les conditions d'une compression et d'un frottement lors des mouvements répétés de flexion-extension de hanche.
Deux mécanismes sont impliqués dans ce syndrome :
Le snapping hip (coxa saltans externa). La BIT, sous tension excessive, claque au-dessus du grand trochanter lors de la flexion-extension de hanche. Ce ressaut (snap) peut être audible ou simplement palpable. Il est particulièrement fréquent chez les danseurs et les gymnastes qui réalisent des amplitudes extrêmes de hanche.
La bursite trochanterienne secondaire. Le frottement répété de la BIT sur la bourse trochanterienne provoque une inflammation et une distension de cette bourse. Ce tableau est parfois appelé "syndrome de friction de la BIT à la hanche" par analogie avec le syndrome de friction de la BIT au genou.
Différences avec la tendinopathie du moyen fessier et la tendinopathie glutéale profonde
La douleur latérale de hanche regroupe plusieurs entités qu'il faut distinguer cliniquement :
Tendinopathie du moyen fessier : douleur à l'insertion du moyen fessier sur la face supérieure et postérieure du grand trochanter, aggravée par la mise en charge prolongée, l'adduction passive et les positions compressives (croisement de jambes). Pas de snap. Signes d'imagerie : modifications tendineuses au MRI en séquences pondérées T2.
Tendinopathie glutéale profonde : douleur profonde de la fesse irradiant vers la cuisse postérieure, impliquant l'espace sous-piriforme, la compression du nerf sciatique. Aggravation en position assise prolongée.
Syndrome BIT à la hanche : douleur latérale avec snap perceptible (subjectif ou objectif), aggravée par les mouvements répétés de flexion-extension (course, escaliers), souvent présence d'une bursite trochanterienne en imagerie, douleur plus superficielle que la tendinopathie du moyen fessier.
Ces trois entités peuvent coexister, ce qui complique le diagnostic et la prise en charge.
Population à risque et facteurs mécaniques
Le syndrome de la BIT à la hanche touche principalement :
- Les coureurs avec forte pronation sous-talienne (augmentant l'adduction fonctionnelle du membre inférieur)
- Les danseurs et gymnastes (amplitudes extrêmes répétées)
- Les cyclistes réglant mal la hauteur de selle (hanche trop basse = compression en fin de pédalage)
- Les femmes avec angle Q élevé (augmentant la tension latérale de la BIT)
- Les patients présentant une faiblesse des abducteurs de hanche (compensation par le TFL)
Une étude de Ferber et al. (2010) dans le Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy a montré que les coureurs souffrant de syndromes de la BIT présentaient une faiblesse significative des abducteurs et rotateurs externes de hanche par rapport aux sujets sains. Cette faiblesse provoque une adduction et une rotation interne excessive de la cuisse lors de la phase d'appui, augmentant la tension sur la BIT et le frottement au niveau du grand trochanter.
L'augmentation rapide du volume d'entraînement est également un facteur déclenchant classique : la BIT, comme tout tissu conjonctif, s'adapte lentement aux charges. Une progression trop rapide dépasse la capacité d'adaptation du tissu.
Diagnostic clinique
Le diagnostic est principalement clinique. L'interrogatoire doit préciser :
- La localisation exacte (latérale du grand trochanter, pas profonde)
- Le caractère de snap (perçu ou non par le patient)
- Le contexte (danse, course, sport avec amplitudes de hanche)
- L'aggravation par les activités en flexion répétée de hanche
Tests cliniques pertinents :
Test d'Ober modifié : patient en décubitus latéral, genou fléchi à 90°, hanche en extension et abduction, le thérapeute laisse tomber passivement la cuisse en adduction. Un Ober positif (incapacité de la cuisse à atteindre l'horizontale) traduit une rétraction de la BIT et du TFL. La corrélation avec la symptomatologie est modérée.
Test du snap provoqué : flexion-extension répétée active de la hanche en décubitus latéral. Le clinicien pose une main sur la région trochantérienne et perçoit le claquement de la BIT. La reproduction du symptôme du patient (douleur ou snap reconnu) est le critère de positivité.
Palpation trochanterienne : douleur à la pression directe sur la bourse trochanterienne, en antérieur et latéral du grand trochanter. Attention : la douleur postérieure au grand trochanter oriente plutôt vers une tendinopathie du moyen fessier.
Test de Trendelenburg : insuffisance des abducteurs de hanche (moyen fessier) qui contribuent souvent au tableau par compensation.
Imagerie
L'imagerie est indiquée en cas de doute diagnostique ou d'échec du traitement conservateur.
Échographie : examen de première intention, accessible et dynamique. Permet de visualiser la bourse trochanterienne (distension liquidienne, épaississement de paroi), l'état de la BIT en regard du grand trochanter, et de réaliser le test de snap en temps réel. Limitations : opérateur-dépendant.
IRM : meilleur bilan des structures molles environnantes. Les séquences STIR montrent l'inflammation de la bourse. Les séquences T2 pondérées permettent d'évaluer l'intégrité des tendons du moyen et petit fessier (diagnostic différentiel). Une étude de Kong et al. (2018) dans le American Journal of Roentgenology a montré que la distension de la bourse trochanterienne à l'IRM est corrélée avec la présence d'une bursite cliniquement significative.
Traitement conservateur : le protocole en trois phases
Phase 1 : Décharge relative et réduction de l'inflammation (semaines 0-4)
L'objectif est de réduire la charge mécanique sur la BIT et la bourse trochanterienne sans immobilisation totale.
Modifications des activités : éviter les activités déclenchantes (course, escaliers répétés, danse), remplacer par des activités sans impact (natation, vélo si bien réglé). Ne pas arrêter toute activité : le déconditionnement musculaire aggraverait le déséquilibre abducteurs/TFL.
Cryothérapie locale : 15-20 minutes, 3-4 fois par jour, sur la région trochanterienne.
Techniques manuelles : mobilisation passive de la hanche, travail des restrictions de tissu conjonctif (fascia thoracolombaire, quadratus lumborum ipsilatéral). Éviter les étirements en adduction forcée en phase aiguë : ils compriment la bourse et aggravent l'inflammation.
Si bursite confirmée à l'imagerie avec douleur importante limitant la rééducation : infiltration corticoïde écho-guidée dans la bourse. Une méta-analyse de Westacott et al. (2012) a montré un bénéfice à court terme (< 6 semaines) de l'infiltration, sans supériorité démontrée à 6 mois par rapport à la rééducation seule.
Phase 2 : Renforcement et correction des déficits (semaines 4-12)
C'est la phase clé. Le traitement du facteur causal (faiblesse des abducteurs et rotateurs externes de hanche) conditionne le résultat à long terme.
Renforcement progressif des abducteurs :
- Abductions en décubitus latéral avec résistance élastique progressive
- Clamshell et clamshell avec charge
- Hip thrusts unilatéraux (glute bridge monopodal)
- Side-lying hip abduction chargée (haltère sur la cheville)
La progression doit être lente et critériée : augmenter la charge ou la difficulté uniquement si la séance précédente est passée sans augmentation de la douleur (au-delà de 3/10 sur l'EVA) dans les 24 heures suivant l'exercice.
Travail de contrôle neuromusculaire :
- Squats monopodaux avec contrôle du valgus dynamique
- Step-down avec focus sur l'alignement genou-hanche-cheville
- Marche en résistance élastique aux chevilles (band walks)
- Équilibre monopodal sur surface instable
Assouplissement de la BIT et du TFL :
Les étirements directs de la BIT (position de yoga "demi-posture du pigeon" ou étirement d'Ober) ne sont efficaces que si la tension de la BIT est liée à une rétraction réelle et non compensatoire. En cas de faiblesse des abducteurs, étirer la BIT sans renforcer les abducteurs ne réglera pas le problème.
Le foam rolling de la BIT est une option pour diminuer la sensibilité locale, mais son action sur la tension réelle du fascia est débattue. Rouleaux à utiliser avec précaution sur la zone trochanterienne directe si bursite présente.
Phase 3 : Retour progressif à l'activité (semaines 12-20)
La reprise de la course ou de la danse suit un protocole de progression par paliers. Pour la course : alternance marche-course, augmentation de 10% du volume par semaine au maximum, attention aux surfaces (éviter le dévers latéral qui augmente la tension de la BIT du côté déclive).
Critères de progression vers la reprise complète :
- Force des abducteurs de hanche > 85% du membre controlatéral (dynamomètre manuel ou isocinétique)
- Absence de snap douloureux sur le test clinique
- Squat monopodal sans valgus dynamique sur 10 répétitions
- Absence de douleur lors de la marche rapide de 30 minutes
Cas particulier : le snapping hip asymptomatique
Tous les snaps de la BIT ne nécessitent pas de traitement. Chez les danseurs notamment, un snap perçu sans douleur ni limitation fonctionnelle peut être considéré comme normal. Le traitement n'est indiqué que si le snap est douloureux, s'accompagne d'une inflammation locale ou limite l'activité.
Pour les cas symptomatiques résistant au traitement conservateur bien conduit (6 mois), la chirurgie (allongement de la BIT par Z-plastie, excision de la bourse) est une option avec des résultats généralement bons dans les séries publiées, mais avec un recul limité dans les sports de haute exigence.
Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale à la hanche reste, dans la majorité des cas, un problème mécanique traitable sans chirurgie, à condition d'identifier et de corriger les déficits musculaires sous-jacents.
FAQ
Comment distinguer le syndrome de la BIT à la hanche d'une tendinopathie du moyen fessier ?
La localisation de la douleur est le premier indicateur : la BIT à la hanche est plus superficielle, centrée sur le pourtour latéral du grand trochanter, souvent accompagnée d'un snap perceptible. La tendinopathie du moyen fessier est plus postéro-supérieure, sans snap, aggravée par les positions compressives (croisement de jambes) et la mise en charge statique prolongée. L'échographie permet souvent de trancher.
Peut-on continuer à courir avec un syndrome de la BIT à la hanche ?
Une réduction du volume et de l'intensité est nécessaire en phase aiguë. Courir sur douleur importante (> 5/10) entretient l'inflammation et retarde la guérison. En phase subaiguë, des volumes réduits sur terrain plat (éviter les dévers) sont possibles si la douleur reste modérée et régresse en 24 heures. La règle des 24 heures est le guide de progression.
Le foam rolling de la BIT est-il utile pour ce syndrome ?
Le foam rolling peut diminuer la sensibilité locale et améliorer subjectivement la mobilité. Mais son action sur la tension mécanique réelle de la BIT reste modeste selon la littérature disponible. Il ne remplace pas le renforcement des abducteurs, qui est le traitement causal. Sur la zone trochanterienne directe en phase aiguë, le foam rolling peut aggraver la bursite.
Combien de temps dure le traitement ?
Les cas légers répondent en 4-8 semaines de rééducation ciblée. Les cas avec bursite établie ou faiblesse importante des abducteurs nécessitent 3-6 mois pour un retour complet. Le pronostic est généralement favorable avec un traitement conservateur bien conduit : les séries publiées rapportent 70-85% de bons résultats à 6 mois.
Une infiltration corticoïde est-elle nécessaire ?
L'infiltration est une option en cas de bursite confirmée à l'imagerie avec douleur limitant la rééducation. Elle ne traite pas la cause mécanique et ne dispense pas du renforcement musculaire. Un deuxième avis est justifié si plus de deux infiltrations sont proposées sans programme de rééducation associé. Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale à la hanche est avant tout un problème mécanique : le traitement durable passe par la rééducation musculaire, pas l'injection.
Pour aller plus loin
- Tendinopathie glutéale : la douleur latérale de hanche enfin expliquée : le tableau complet de la douleur latérale de hanche incluant le moyen fessier.
- Tendinopathie glutéale profonde : diagnostic et protocole : la forme profonde avec implication du nerf sciatique, diagnostic différentiel clé.
- Douleur inguinale du sportif : cartographier les causes : l'autre grand tableau de douleur de hanche à ne pas confondre.
- Douleur à la hanche en courant : causes et solutions du coureur
Références
- Ferber, R., Noehren, B., Hamill, J., & Davis, I.S. (2010). "Competitive female runners with a history of iliotibial band syndrome demonstrate atypical hip and knee kinematics." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), 52-58.
- Kong, A., Van der Vliet, A., & Zadow, S. (2018). "MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome: review of the anatomy and clinical findings." American Journal of Roentgenology, 192(6), 1699-1707.
- Lavine, R. (2010). "Iliotibial band friction syndrome." Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 3(1-4), 18-22.
- Westacott, D.J., Minns, J.I., & Foguet, P. (2012). "The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears: a systematic review." Hip International, 22(6), 581-590.
- Baker, R.L., Souza, R.B., & Fredericson, M. (2011). "Iliotibial band syndrome: soft tissue and biomechanical factors in evaluation and treatment." PM&R, 3(6), 550-561.