Sclérose en plaques et activité physique : ce qui est prouvé

Pendant des décennies, les médecins conseillaient aux patients atteints de sclérose en plaques (SEP) d'éviter l'effort physique, de peur que la fatigue ou la chaleur n'aggravent les symptômes. Ce consensus a été renversé par la recherche des 20 dernières années.

L'exercice physique est aujourd'hui reconnu comme un traitement adjuvant majeur de la SEP. Il améliore la fatigue, la mobilité, l'équilibre, la qualité de vie et les fonctions cognitives. Il réduit le risque cardiovasculaire, souvent augmenté dans la SEP, et combat le déconditionnement qui aggrave les symptômes neurologiques.

La SEP et la fatigue : le cercle vicieux de l'inactivité

La fatigue est le symptôme le plus fréquent et le plus invalidant de la SEP, présent chez 75 à 90% des patients. Elle est multifactorielle : inflammation centrale, déconditionnement musculaire, troubles du sommeil, effets secondaires des médicaments.

L'inactivité aggrave le déconditionnement, qui augmente l'effort perçu pour les activités quotidiennes, qui augmente la fatigue subjective, qui incite à l'inactivité davantage. C'est un cercle vicieux. L'exercice rompt ce cercle en améliorant la condition cardiovasculaire et la force musculaire, réduisant l'effort relatif des activités quotidiennes.

Une méta-analyse de Latimer-Cheung et al. (2013) dans les Archives of Physical Medicine and Rehabilitation a montré que l'exercice aérobie et le renforcement musculaire réduisaient significativement la fatigue perçue dans la SEP.

Le phénomène d'Uhthoff et la thermorégulation

L'un des freins historiques à l'exercice dans la SEP est le phénomène d'Uhthoff : une élévation de la température corporelle (même légère, 0,5°C) aggrave temporairement les symptômes neurologiques (vision floue, faiblesse, troubles de la coordination). Ce phénomène est lié à la réduction de la vitesse de conduction des fibres démyélinisées à des températures élevées.

Le phénomène d'Uhthoff est temporaire et réversible : les symptômes reviennent au niveau de base quand la température se normalise. Il ne signifie pas que l'exercice est dangereux ou qu'il aggrave la maladie.

Les stratégies pour gérer ce phénomène :

• Exercice en environnement frais (< 20°C).
• Précooling (vêtements réfrigérants, boisson froide) avant l'effort.
• Exercice en milieu aquatique (l'eau à 25-27°C dissipe la chaleur efficacement).
• Éviter l'effort en période de forte chaleur ou d'hyperthermie (fièvre).

Les types d'exercice et leurs effets

Exercice aérobie

L'exercice cardiovasculaire à intensité modérée est le mieux documenté dans la SEP. La recommandation actuelle (Pilutti et al., 2014 ; Canadian Network for MS Care) est de viser 30 minutes d'exercice aérobie modéré (zone 2) 3 fois par semaine pour les patients avec EDSS ≤ 6 (capacité de marche conservée).

Les activités préférentielles : vélo stationnaire, natation (eau tempérée), marche nordique. La natation est particulièrement adaptée grâce à la thermorégulation par l'eau.

Renforcement musculaire

La faiblesse musculaire (spasticité, faiblesse centrale ou périphérique) est fréquente dans la SEP. Le renforcement musculaire améliore la force fonctionnelle, réduit la fatigue d'activité et améliore l'équilibre.

Programme de base : 2 sessions par semaine, 2 à 3 séries de 10 à 15 répétitions par groupe musculaire, intensité légère à modérée (40 à 60% du 1RM estimé). La progression doit être prudente et adaptée à la réponse individuelle.

Exercices d'équilibre et proprioception

Les troubles de l'équilibre et le risque de chute sont des préoccupations majeures dans la SEP. Les exercices de yoga, de tai chi, de tandem walk et les exercices sur surface instable améliorent l'équilibre et réduisent le risque de chute selon plusieurs essais randomisés.

Rééducation respiratoire

La faiblesse des muscles respiratoires est présente dans les formes progressives de la SEP. La rééducation respiratoire (exercices inspiratoires contre résistance) améliore la capacité ventilatoire et réduit la dyspnée d'effort.

Les précautions spécifiques

Spasticité : l'exercice en période de spasticité accrue peut être difficile. Le travail aquatique est souvent mieux toléré. La kinésithérapie spécifique (étirements, techniques de relaxation musculaire) peut précéder l'exercice.

Poussées : pendant une poussée active (signes neurologiques en aggravation), l'exercice intense est contre-indiqué. Le repos et les corticoïdes (si indiqués) priment. La reprise de l'exercice se fait progressivement après la poussée.

Fatigue centrale vs fatigue périphérique : distinguer la fatigue centrale (neurologique, symptôme de la SEP) de la fatigue périphérique (musculaire, normale après l'effort). La fatigue qui persiste > 24 heures après l'effort ou qui ne s'améliore pas avec le repos peut signaler une poussée infraclinique.

L'adhésion à long terme : le défi principal

La difficulté n'est pas de démarrer un programme d'exercice dans la SEP : c'est de le maintenir. La variabilité des symptômes (bons jours et mauvais jours), la fatigue, les contraintes professionnelles et sociales sont des obstacles réels.

Des stratégies d'adhésion : groupes d'exercice supervisé par un kiné formé à la SEP, application de suivi d'activité, objectifs fonctionnels concrets plutôt que des objectifs de performance, intégration dans la routine quotidienne.

Questions fréquentes

Puis-je faire du sport même si j'ai des séquelles neurologiques importantes ?

L'exercice adapté est possible et bénéfique quelle que soit le niveau de handicap (EDSS). Pour les patients avec EDSS > 6 (difficultés à la marche), l'exercice en fauteuil roulant, la natation ou l'exercice des membres supérieurs permettent de maintenir une activité physique. Un kiné avec expérience en neurologie définira le programme adapté.

La kinésithérapie est-elle remboursée pour la SEP ?

Oui, en France. La kinésithérapie est prise en charge à 100% pour les patients en affection de longue durée (ALD) au titre de la SEP. Le médecin prescrit les séances, le kiné définit le programme.

L'exercice peut-il modifier l'évolution de la maladie ?

L'exercice ne modifie pas directement l'activité inflammatoire de la SEP (qui est traitée par les thérapies modificatrices de la maladie). Mais il améliore la réserve fonctionnelle et ralentit le déconditionnement, ce qui améliore le pronostic fonctionnel à long terme.

Ce que dit la recherche récente

La méta-analyse de Du et al., 2024 synthétise les essais randomisés récents sur l'exercice chez les patients atteints de sclérose en plaques. L'exercice améliore significativement l'équilibre, la capacité de marche, l'endurance à la marche, la fatigue et la qualité de vie. Les effets sont robustes pour la fatigue (SMD -0,54) et la qualité de vie (SMD 0,55), avec des effets modérés à forts pour la fonction motrice. Ces bénéfices sont observés à toutes les phases de la maladie, y compris les formes progressives modérées.

La méta-analyse dose-réponse de Corrini et al., 2023 précise la dose minimale efficace : la fenêtre optimale se situe autour de 20 à 30 séances totales de 40 à 60 minutes chacune, réparties sur 8 à 12 semaines. Au-delà de 30 séances, la courbe de bénéfice s'aplatit pour l'équilibre et la mobilité. En dessous de 12 séances, l'effet reste non significatif sur les échelles cliniques (Berg Balance Scale, Timed Up and Go).

Renforcement musculaire : dose optimale

La méta-analyse de Andreu-Caravaca et al., 2023 portant sur 44 études identifie la posologie optimale du renforcement chez les patients SEP : 2 à 3 séances par semaine, 8 à 15 répétitions par série, intensité 60 à 80% du 1RM, sur au moins 8 semaines. Le gain de force est significatif dès la 6e semaine (+15 à 25% sur les principaux groupes musculaires), avec un effet dose-dépendant jusqu'à 12 semaines. La fatigue diminue en parallèle (SMD -0,37), démentant la croyance que l'exercice l'aggraverait.

Comparaison des modalités

La méta-analyse en réseau de Hao et al., 2022 compare 7 modalités d'exercice (aquatique, aérobie, yoga, Pilates, réalité virtuelle, vibrations corps entier, renforcement). L'exercice aquatique arrive en tête pour l'équilibre (SUCRA 84%) et pour la capacité de marche fonctionnelle. Le Pilates arrive second pour l'équilibre. Le renforcement classique arrive en tête pour la force et l'autonomie. Une prescription mixte (2 séances aquatiques + 1 séance de renforcement par semaine) reste le compromis pragmatique le plus étayé.

Précautions cliniques

• Effet Uhthoff : élévation de la température corporelle qui aggrave transitoirement les symptômes. Préférer les créneaux du matin, l'exercice aquatique en piscine à 28-30°C, éviter les poussées thermiques prolongées.
• Fatigue : privilégier plusieurs séances courtes (20-30 min) plutôt qu'une longue séance hebdomadaire.
• Risque de chute : évaluer l'équilibre avant tout programme incluant du renforcement debout ou de la réalité virtuelle.
• Poussée aiguë récente : décaler la reprise d'au moins 4 semaines après la fin des symptômes aigus.

La revue de McGinley et al., 2021 confirme que l'exercice ne modifie pas la fréquence ni la sévérité des poussées et qu'il fait maintenant partie des standards de prise en charge, au même titre que les traitements de fond immunomodulateurs.

Pour aller plus loin

• Fibromyalgie et exercice : ce que la science recommande : une autre pathologie neurologique où l'exercice est central.
• Parkinson et prévention des chutes : l'exercice dans une autre pathologie neurodégénérative.
• Sprint hebdomadaire et longévité : les effets neuroprotecteurs de l'exercice intense.

Références

• Latimer-Cheung, A.E., et al. (2013). "Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(9), 1800-1828.
• Pilutti, L.A., et al. (2014). "Safety of exercise training in people with multiple sclerosis." Frontiers in Neurology, 5, 161.
• Motl, R.W., et al. (2017). "Promotion of physical activity and exercise in multiple sclerosis." Multiple Sclerosis Journal, 23(12), 1661-1669.
• Riemenschneider, M., et al. (2022). "Effects of exercise on neuroprotective growth factors in multiple sclerosis." Multiple Sclerosis Journal, 28(2), 169-185.