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Conflit fémoro-acétabulaire : symptômes, tests et traitement de la hanche qui coince

Le conflit fémoro-acétabulaire est un contact trop précoce entre le haut du fémur et le bord du bassin (le cotyle), qui donne une douleur de hanche ou du pli de l'aine liée à certains mouvements ou positions. On ne le diagnostique que si trois éléments sont réunis : des symptômes, des signes à l'examen et une imagerie compatible. La rééducation est un traitement de référence, l'arthroscopie une autre option discutée avec le chirurgien.

Voici comment le reconnaître, pourquoi une radio "anormale" ne suffit pas, et comment se déroule la prise en charge.

Conflit fémoro-acétabulaire : de quoi parle-t-on ?

La hanche est une rotule : la tête du fémur tourne dans le cotyle, la cavité du bassin. Le bord du cotyle est prolongé par le labrum, un anneau de fibrocartilage.

Certaines hanches ont une forme particulière qui fait que les deux os se touchent plus tôt dans le mouvement, surtout en flexion avec rotation interne :

Morphologie cam : la jonction entre la tête et le col du fémur n'est pas bien ronde. Elle forme une petite bosse qui vient buter contre le bord du cotyle.
Morphologie pincer : le cotyle recouvre trop la tête du fémur. Son bord vient pincer le labrum contre le col.
Forme mixte : les deux à la fois.

Le consensus international de Warwick (2016) a fixé le vocabulaire. On parle de syndrome de conflit fémoro-acétabulaire uniquement quand il y a des symptômes. Une forme cam ou pincer sans douleur s'appelle une morphologie, pas un conflit ni une "déformation" (Griffin et al., 2016).

Une forme de hanche n'est pas une maladie

C'est le point le plus important de cet article. Une revue de 26 études chez des personnes sans aucune douleur de hanche retrouve une morphologie cam chez 37 % d'entre elles, et chez près de 55 % des sportifs. Une morphologie pincer était retrouvée chez 67 % des hanches, avec des définitions très variables d'une étude à l'autre (Frank et al., 2015).

La forme cam semble se construire en partie pendant la croissance. Chez de jeunes basketteurs, la bosse cam était bien plus fréquente que chez des jeunes du même âge non sportifs, et l'écart se creusait après la fin de la croissance (Siebenrock et al., 2011).

Conséquence pratique : si ta radio parle d'un "aspect de cam" et que tu n'as pas mal, ce n'est pas un conflit. Le consensus de Warwick indique qu'il est rarement justifié de proposer une opération à une personne sans symptôme (Griffin et al., 2016).

Les symptômes : douleur au pli de l'aine et parfois dans la fesse

Selon le consensus de Warwick, le symptôme principal est une douleur de hanche ou de l'aine liée au mouvement ou à la position. Elle peut aussi se projeter dans le bas du dos, la fesse ou la cuisse. D'autres signes peuvent s'y ajouter : claquement, accrochage, blocage, raideur, perte d'amplitude ou sensation de dérobement (Griffin et al., 2016).

Les situations qui réveillent souvent la douleur :

Flexion profonde de hanche : squat profond, ramener le genou vers la poitrine.
Rester assis longtemps, surtout sur un siège bas, puis se relever.
Monter et sortir de la voiture, enfiler chaussettes et chaussures.
Les changements de direction, les frappes et les pivots dans les sports collectifs.

Beaucoup de personnes montrent leur douleur en plaçant la main en forme de C autour de la hanche, le pouce derrière et les doigts dans le pli de l'aine. Ce geste oriente vers la hanche elle-même, mais il ne suffit pas au diagnostic.

Dans ma pratique de kiné, la plainte la plus fréquente n'est pas une douleur intense pendant le sport. C'est une hanche qui "coince" en fin de flexion et une douleur sourde au pli de l'aine qui s'installe après la séance ou après une longue position assise.

Comment se fait le diagnostic ?

Le diagnostic repose sur la triade du consensus de Warwick : symptômes, signes cliniques et imagerie doivent être présents tous les trois (Griffin et al., 2016).

L'examen clinique et le test FADIR

Aucun test ne pose le diagnostic à lui seul. Le plus utilisé est le test FADIR (flexion, adduction, rotation interne) : hanche fléchie à 90°, genou ramené vers l'épaule opposée, puis rotation interne. Il est positif s'il reproduit ta douleur habituelle.

Ce test est sensible mais peu spécifique (Griffin et al., 2016). Une méta-analyse confirme qu'il est surtout utile pour écarter le diagnostic quand il est négatif, mais qu'un test positif ne suffit pas à confirmer le diagnostic (Reiman et al., 2015). L'examen recherche aussi une perte de rotation interne en flexion, fréquente dans le conflit, et explore les autres structures de l'aine.

La radio, puis l'IRM si besoin

Le consensus recommande d'abord une radio du bassin de face et une radio de profil du col du fémur. Elles montrent la forme de la hanche et écartent d'autres causes, comme l'arthrose ou une dysplasie. Le scanner ou l'IRM, souvent l'arthro-IRM pour le labrum et le cartilage, viennent ensuite si une évaluation plus fine est nécessaire, en particulier si une chirurgie est envisagée (Griffin et al., 2016).

Une IRM peut montrer une lésion du labrum. Là encore, prudence : la revue de Frank retrouve des anomalies du labrum sur de nombreuses IRM de hanches sans douleur (Frank et al., 2015). L'image se lit toujours avec la clinique.

Douleur de l'aine : ce n'est pas toujours un conflit

Une douleur au pli de l'aine chez un sportif a de nombreuses causes possibles, et elles peuvent se combiner :

Une douleur des adducteurs ou une pubalgie, fréquentes dans le football : voir pubalgie du sportif.
Un ressaut du psoas, qui donne un claquement dans l'aine : voir ressaut de hanche.
Une arthrose de hanche, plus fréquente après 50 ans : voir arthrose de hanche.
Une douleur venant du dos ou de la sacro-iliaque, projetée vers la fesse et l'aine.

Pour une vue d'ensemble, lis douleur inguinale du sportif : cartographier les causes. Ce tri fait partie du bilan et ne peut pas se faire à distance.

Le traitement : rééducation par étapes critériées

Le consensus de Warwick retient trois familles de traitement : les soins conservateurs (information, adaptation des activités, surveillance), la rééducation guidée par un kiné, et la chirurgie. La rééducation vise la stabilité de la hanche, le contrôle moteur, la force, l'amplitude et la qualité du mouvement. Le choix se fait en décision partagée (Griffin et al., 2016).

Un consensus d'experts de la douleur de hanche du jeune adulte recommande des traitements fondés sur l'exercice, sur au moins 3 mois, avec un suivi par des questionnaires et des tests de force, et le maintien d'une activité physique, sport compris (Kemp et al., 2020).

Étape 1 : comprendre et adapter

Objectif : réduire les positions qui déclenchent la douleur, sans arrêter de bouger.

Repérer tes gestes déclencheurs : flexion profonde, assis bas, pivots.
Adapter temporairement : squat moins profond, pieds plus écartés et pointes un peu ouvertes si c'est plus confortable, assise plus haute, pauses régulières quand tu restes assis.
Garder une activité tolérée : marche, vélo avec selle réglée assez haut, natation selon la tolérance.

Critères pour passer à l'étape 2 : douleur stable d'un jour à l'autre, gestes du quotidien peu douloureux, exercices de base tolérés.

Étape 2 : force et contrôle de la hanche

Objectif : renforcer les muscles de la hanche et du tronc dans des amplitudes qui ne réveillent pas la douleur.

Pont fessier, puis sur une jambe.
Abduction couchée sur le côté, pas latéraux avec élastique.
Soulevé de terre jambes tendues sur une jambe, avec appui si besoin.
Gainage et exercices anti-rotation du tronc.
Contrôle du bassin et du genou sur une jambe : montée de marche, squat sur une jambe partiel.

La charge augmente quand l'exercice devient facile. Une gêne modérée pendant l'exercice est acceptable si elle revient à son niveau de départ dans les 24 heures.

Critères pour passer à l'étape 3 : force de hanche qui progresse aux tests et proche de l'autre côté, contrôle du bassin sur une jambe, position assise prolongée mieux tolérée.

Étape 3 : amplitude, vitesse et retour au sport

Objectif : réintroduire progressivement la flexion profonde, puis les gestes rapides de ton sport.

Augmenter la profondeur du squat par paliers, dans l'amplitude non douloureuse.
Ajouter les sauts, les changements de direction, les frappes.
Reprendre l'entraînement complet, puis la compétition.

Critères de retour au sport : pas de douleur pendant ni après l'entraînement habituel, force et tests de saut proches de l'autre côté, gestes spécifiques réalisés sans appréhension. Pour ces tests, voir retour au sport après chirurgie : les critères objectifs, qui s'appliquent aussi après une rééducation sans opération.

Dans ma pratique de kiné, l'erreur la plus fréquente est de vouloir "gagner de la mobilité" en forçant les étirements en flexion profonde ou en rotation. Quand la hanche coince à cause de sa forme, forcer la position qui pince entretient la douleur. Le travail d'amplitude vient plus tard, progressivement. Pour le squat, voir aussi mobilité de hanche pour le squat.

Les soins proposés au cabinet sont détaillés sur la page soins.

Arthroscopie ou rééducation : ce que montrent les essais

La décision d'opérer relève du chirurgien orthopédiste, avec toi. Trois essais randomisés aident à comprendre les enjeux :

UK FASHIoN (348 personnes) : à 12 mois, les deux groupes s'étaient améliorés. L'arthroscopie donnait un gain de qualité de vie un peu plus important que la rééducation personnalisée, une différence jugée cliniquement pertinente (Griffin et al., 2018).
FAIT (222 personnes) : à 8 mois, l'arthroscopie donnait de meilleurs scores fonctionnels qu'un programme de kiné et d'adaptation des activités limité à 8 séances maximum sur 5 mois (Palmer et al., 2019).
Essai militaire américain (80 personnes) : à 2 ans, pas de différence significative entre arthroscopie et kiné, avec beaucoup de patients du groupe kiné finalement opérés (Mansell et al., 2018).

En résumé, les deux options améliorent la plupart des personnes. La chirurgie apporte en moyenne un bénéfice supplémentaire modeste à court terme dans deux essais sur trois, avec les risques propres à toute intervention. Le recul à long terme reste limité. Si une arthroscopie est réalisée, une rééducation encadrée est recommandée ensuite (Kemp et al., 2020).

Conflit fémoro-acétabulaire et arthrose

Ganz a proposé dès 2003 que le conflit soit une cause d'arthrose précoce de hanche (Ganz et al., 2003). Les données d'observation vont dans ce sens pour la forme cam. Dans une cohorte néerlandaise d'environ 1 000 personnes ayant des douleurs de hanche ou de genou débutantes, une bosse cam importante, surtout associée à une perte de rotation interne, était liée à un risque nettement plus élevé d'arthrose avancée à 5 ans (Agricola et al., 2013).

Le consensus de Warwick résume : la forme cam est probablement associée à l'arthrose, mais on ne sait pas si le traitement du conflit la prévient (Griffin et al., 2016). Aucune option, chirurgicale ou non, ne peut aujourd'hui promettre de protéger la hanche à long terme.

Les signes qui doivent faire consulter rapidement

Consulte rapidement un médecin, sans attendre la rééducation, si :

Chez un coureur, la douleur de l'aine augmente à l'appui, apparaît plus tôt à chaque sortie, puis même à la marche : une fracture de fatigue du col du fémur doit être éliminée.
Tu ne peux plus poser le pied ou tu boites brutalement, surtout après une chute.
La hanche est très douloureuse avec de la fièvre.
La douleur réveille la nuit sans lien avec les mouvements, avec fatigue ou perte de poids.
Un enfant ou un adolescent boite ou se plaint de la hanche ou du genou sans raison claire.

Pour les autres situations, voir quand consulter : les signes d'urgence.

FAQ

Quels sont les symptômes d'un conflit fémoro-acétabulaire ?

Le symptôme principal est une douleur de hanche ou du pli de l'aine liée au mouvement ou à la position : squat profond, position assise prolongée, sortie de voiture, pivots. Elle peut aussi se projeter dans la fesse, la cuisse ou le bas du dos. Raideur, accrochage, claquement ou blocage peuvent s'y ajouter. Seul un examen clinique avec imagerie permet de confirmer le diagnostic.

Pourquoi j'ai mal au pli de l'aine en m'asseyant ou en squattant ?

La flexion profonde rapproche le col du fémur et le bord du cotyle. Si la hanche a une forme cam ou pincer, le contact arrive plus tôt et peut réveiller la douleur. Mais une douleur de l'aine en flexion peut aussi venir du psoas, des adducteurs ou d'une arthrose. Le bilan clinique fait la différence.

Peut-on faire du squat avec un conflit fémoro-acétabulaire ?

Oui, le plus souvent, en adaptant. On réduit temporairement la profondeur, on teste un écartement des pieds et une ouverture des pointes plus confortables, puis on regagne de l'amplitude par paliers. Une gêne modérée qui revient à son niveau de départ dans les 24 heures est acceptable. Une douleur qui augmente d'une séance à l'autre impose de réduire la charge.

Faut-il opérer un conflit fémoro-acétabulaire ?

C'est une décision du chirurgien, prise avec toi. La rééducation est une option de référence, sur au moins 3 mois. Dans deux essais sur trois, l'arthroscopie a donné un bénéfice supplémentaire modeste à court terme, et pas de différence dans le troisième à 2 ans. Une morphologie sans symptôme ne justifie que rarement une opération.

Une bosse cam sur la radio, est-ce grave ?

Pas forcément. Environ un tiers des personnes sans douleur ont une morphologie cam, et plus de la moitié des sportifs. Sans symptôme, ce n'est pas un conflit fémoro-acétabulaire. La forme cam est probablement associée à un risque d'arthrose plus élevé, mais on ne sait pas si un traitement préventif change ce risque.

Combien de temps dure la rééducation d'un conflit fémoro-acétabulaire ?

Un consensus d'experts recommande un programme d'exercices d'au moins 3 mois avant d'en juger l'effet. La progression se fait par critères : douleur au quotidien, force de hanche, contrôle sur une jambe, puis tolérance aux gestes du sport. La durée réelle varie selon l'ancienneté de la douleur, le sport pratiqué et la régularité des exercices.

Pour aller plus loin

Références

Agricola, R., et al. (2013). "Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK).)" Annals of the Rheumatic Diseases, 72(6), 918-923.
Frank, J.M., et al. (2015). "Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review." Arthroscopy, 31(6), 1199-1204.
Ganz, R., et al. (2003). "Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip." Clinical Orthopaedics and Related Research, 417, 112-120.
Griffin, D.R., et al. (2016). "The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement.%3A%20an%20international%20consensus%20statement)" British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1169-1176.
Griffin, D.R., et al. (2018). "Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial.%3A%20a%20multicentre%20randomised%20controlled%20trial)" The Lancet, 391(10136), 2225-2235.
Kemp, J.L., et al. (2020). "Physiotherapist-led treatment for young to middle-aged active adults with hip-related pain: consensus recommendations from the International Hip-related Pain Research Network, Zurich 2018." British Journal of Sports Medicine, 54(9), 504-511.
Mansell, N.S., et al. (2018). "Arthroscopic Surgery or Physical Therapy for Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up." American Journal of Sports Medicine, 46(6), 1306-1314.
Palmer, A.J.R., et al. (2019). "Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial." BMJ, 364, l185.
Reiman, M.P., et al. (2015). "Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis." British Journal of Sports Medicine, 49(12), 811.
Siebenrock, K.A., et al. (2011). "The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity." Clinical Orthopaedics and Related Research, 469(11), 3229-3240.

Pierre Favrel, masseur-kinésithérapeute D.E. au Cabinet Sequoia, Vandœuvre-lès-Nancy.