Bursite pré-patellaire : le genou qui gonfle après agenouillement

La bursite pré-patellaire, historiquement surnommée "genou de la femme de ménage" ou "housemaid's knee", est une inflammation de la bourse séreuse située juste devant la rotule. Elle touche typiquement les personnes qui passent beaucoup de temps à genoux : carreleurs, plombiers, jardiniers, moquettistes, religieuses en prière. On la voit aussi chez les sportifs de contact (lutteurs, joueurs de rugby, judokas) après chute directe sur le genou. Cet article explique le mécanisme, les critères de distinction entre forme mécanique et forme infectieuse (critique), le traitement conservateur et les indications d'aspiration. (Baumbach et al., 2014)

Ce qu'est la bourse pré-patellaire

Une bourse séreuse est un petit sac aplati contenant du liquide synovial. Elle sert d'amortisseur et de plan de glissement entre deux structures. Le corps en contient plus de 150. La bourse pré-patellaire est située entre la peau et la face antérieure de la rotule. Son rôle : permettre à la peau de glisser librement sur l'os lors des mouvements du genou et absorber les contraintes de pression frontale.

À l'état normal, elle est virtuelle : quelques millilitres de liquide, quasiment invisible cliniquement. En cas d'inflammation, elle se remplit et devient visible : une masse bombée, dépressible, en avant de la rotule. Comme une petite outre placée à la face antérieure du genou.

L'inflammation résulte de deux mécanismes principaux : la pression répétée (agenouillement prolongé) ou le choc direct (chute, coup). Plus rarement, elle est d'origine septique (infection bactérienne, souvent par staphylocoque) ou microcristalline (goutte, chondrocalcinose).

Le tableau clinique

Trois signes dominent.

Le gonflement. Une masse arrondie, bien limitée, en avant de la rotule. Elle peut mesurer quelques millimètres à plusieurs centimètres. Elle est superficielle : on la voit et on la touche facilement, contrairement à un épanchement intra-articulaire qui distend tout le genou.

La douleur. Habituellement modérée, majorée par l'appui direct sur le genou (agenouillement, station à quatre pattes) et par la flexion complète du genou qui étire la peau et compresse la bourse.

La limitation fonctionnelle. Rarement sévère. La marche est normale, la course possible. C'est surtout l'agenouillement qui devient impossible.

Ce qu'on ne trouve pas dans une forme mécanique simple :

• •Pas de fièvre
• •Pas de rougeur intense (une rougeur discrète peut exister)
• •Pas de chaleur locale marquée
• •Pas de douleur au repos ou nocturne intense

La question critique : mécanique ou infectieuse

C'est le point sur lequel il ne faut jamais se tromper. Une bursite septique non traitée peut évoluer vers une arthrite septique et une atteinte osseuse (ostéomyélite), c'est une urgence.

Les signes en faveur d'une forme infectieuse (bursite septique) :

• •Rougeur intense, chaude, extensive au-delà de la bourse
• •Fièvre
• •Douleur importante, y compris au repos
• •Impotence fonctionnelle marquée
• •Porte d'entrée cutanée récente (plaie, écorchure, dermatose)
• •Signes généraux (frissons, malaise)
• •Terrain à risque (diabète, immunodépression, corticothérapie)

En cas de doute : consultation en urgence. La ponction (aspiration) de la bourse s'impose pour analyser le liquide (culture, cellularité, cristaux). Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique.

Les signes en faveur d'une forme mécanique (le cas le plus fréquent) :

• •Contexte d'agenouillement prolongé ou de choc récent
• •Gonflement modéré, tension modérée
• •Pas de rougeur intense ni de fièvre
• •Peu ou pas de douleur au repos

Le traitement de la forme mécanique

Le traitement conservateur suffit dans la grande majorité des cas.

Étape 1 : supprimer la cause

Le levier n°1. Sans arrêt du geste provoquant, le traitement échouera.

• •Arrêt temporaire de l'agenouillement prolongé (au minimum 3 à 4 semaines).
• •Adaptation professionnelle si l'activité l'exige : genouillères rembourrées obligatoires, alternance des postures, tapis de sol.
• •Chez les sportifs de contact : éviction temporaire des chutes directes, protection avec genouillères.

Beaucoup de bursites récidivent parce que la personne reprend son activité identique sans protection.

Étape 2 : réduire l'inflammation

• •Repos relatif, avec surélévation du genou en position assise
• •Glace : 15 à 20 minutes, 3 à 4 fois par jour pendant 3 à 5 jours
• •AINS courte durée si nécessaire (7 à 10 jours), par voie orale ou en gel local
• •Compression douce par bandage élastique dans la journée

Étape 3 : aspiration si nécessaire

L'aspiration à l'aiguille (ponction évacuatrice) est indiquée dans plusieurs cas :

• •Bursite très volumineuse et gênante
• •Absence de régression après 2 à 3 semaines de traitement conservateur
• •Doute diagnostique avec une forme infectieuse (l'analyse du liquide est indispensable)

Le geste est simple, réalisé au cabinet du médecin ou en radiologie sous échographie. On aspire le contenu de la bourse (liquide clair jaunâtre en cas de forme mécanique, trouble ou purulent en cas d'infection). On peut, dans les formes mécaniques rebelles, injecter un corticoïde dans la bourse dans le même temps (à ne jamais faire si suspicion d'infection). L'analyse bactériologique et cytologique est systématique en cas de doute. (Williams et al., 2009)

Une compression élastique et un pansement occlusif sont maintenus 48 à 72h après ponction pour limiter la récidive.

Étape 4 : rééducation et reprise

Rarement nécessaire pour une bursite mécanique simple, car la mobilité et la force ne sont pas altérées. Utile en cas de récidives multiples pour :

• •Renforcer le quadriceps (souvent inhibé après plusieurs semaines de gêne)
• •Travailler la mobilité de la rotule
• •Corriger les schémas d'appui au sol si activité professionnelle à genoux

La reprise progressive de l'agenouillement se fait toujours avec une genouillère rembourrée, jamais sur sol dur sans protection.

Le traitement de la forme infectieuse

Prise en charge médicale obligatoire, souvent hospitalière au début.

• •Ponction avec analyse bactériologique
• •Antibiothérapie IV initialement, adaptée au germe (staphylocoque doré dans plus de 80% des cas), relais oral pendant 2 à 4 semaines au total
• •Repos strict, immobilisation courte, glace
• •Drainage chirurgical si abcès collecté ou évolution défavorable sous antibiotiques

Une bursite septique bien traitée guérit sans séquelle. Ignorée ou mal traitée, elle peut évoluer vers l'arthrite septique du genou et l'ostéomyélite, situations lourdes.

Prévention : le point souvent négligé

La bursite pré-patellaire est très largement évitable chez les professionnels et les sportifs à risque.

Chez le carreleur, plombier, jardinier

• •Genouillères rembourrées à port permanent en poste (norme EN 14404).
• •Tapis de sol épais pour les zones de travail statique.
• •Alternance des postures : ne pas rester agenouillé plus de 30 minutes d'affilée.
• •Pauses régulières avec extension complète du genou.
• •Consultation dès la première apparition d'une bursite : la deuxième récidive devient plus difficile à traiter.

Chez le sportif de contact

• •Genouillères de protection en judo, rugby, hockey.
• •Techniques de chute apprises et répétées.
• •Traitement précoce d'un choc direct sur le genou avec glace et compression immédiate.

En cas de récidives multiples

Une bursectomie (ablation chirurgicale de la bourse) peut être proposée dans les cas rebelles avec récidives multiples ou bursite chronique volumineuse. Le geste est simple mais laisse une cicatrice à un endroit exposé. Il est réservé aux cas où toutes les autres options ont échoué.

Bursite pré-patellaire chronique : quand ça devient récurrent

Une petite proportion de patients développe une forme chronique, avec plusieurs poussées par an sur des mois à années. Les caractéristiques :

• •Bourse épaissie de façon permanente, palpable même en dehors des poussées
• •Récidive à la moindre agression (agenouillement bref, choc mineur)
• •Formation de cloisons fibreuses à l'intérieur de la bourse (visibles en échographie)
• •Peu de réponse aux traitements standard

Les leviers dans ces cas :

Réévaluer la cause professionnelle. Souvent, la personne pense avoir modifié ses habitudes mais continue en réalité à s'agenouiller régulièrement sans protection adéquate. Une évaluation par le médecin du travail peut aider à cadrer un aménagement de poste durable.

Ponction avec sclérothérapie. Une injection de sérum salé hypertonique ou d'un agent sclérosant après aspiration peut réduire le risque de récidive. Technique peu utilisée en France, plus documentée en Amérique du Nord.

Chirurgie (bursectomie). L'ablation complète de la bourse est proposée dans les formes rebelles avec retentissement fonctionnel significatif. Geste ambulatoire, cicatrisation en 3 à 4 semaines. Résultats généralement bons. Attention à la cicatrice qui reste sur une zone d'appui : soigner la phase post-opératoire avec strict évitement de l'agenouillement pendant 6 semaines.

Différencier avec les autres pathologies de la face antérieure du genou

Le diagnostic différentiel de la douleur ou du gonflement antérieur du genou est riche.

Épanchement intra-articulaire du genou : le liquide occupe toute la cavité, il ne se limite pas à une masse frontale. Palpation d'un choc rotulien positif. Différenciable en échographie.

Tendinopathie rotulienne (jumper's knee) : douleur sous la rotule, à l'insertion du tendon rotulien sur la pointe patellaire. Douleur à l'appui, en flexion active contre résistance. Pas de gonflement bombé devant la rotule.

Bursite infra-patellaire superficielle : gonflement sous la rotule (pas devant). Même mécanisme d'agression que la bursite pré-patellaire, localisation différente.

Kyste synovial : masse plus profonde, mieux limitée, non inflammatoire. Diagnostic échographique.

Hygroma post-traumatique : accumulation de sérosité après un traumatisme important. Se prend en charge comme une bursite mécanique aiguë.

Ce qu'il ne faut pas faire

• •Prendre une bursite rouge, chaude et fébrile pour une simple contusion et attendre.
• •Injecter un corticoïde en cas de doute d'infection.
• •Reprendre l'agenouillement sans protection dès la disparition du gonflement.
• •Multiplier les aspirations sans traiter la cause.
• •Négliger un diabète ou un état immunitaire fragilisé : le seuil de prescription antibiotique est plus bas dans ces contextes.

Questions fréquentes

Combien de temps met une bursite pré-patellaire à guérir ?

Une forme mécanique récente répond en 2 à 4 semaines si l'agenouillement est stoppé. Une forme installée depuis plusieurs mois demande souvent 6 à 8 semaines avec ponction associée. Une forme septique bien traitée guérit en 3 à 4 semaines sous antibiotiques adaptés. (PubMed et al.)

Peut-on continuer à travailler avec une bursite ?

Cela dépend du poste. Si le travail impose l'agenouillement, la reprise sans protection prolongera la bursite. Une adaptation temporaire (poste alternatif, port systématique de genouillères) est indispensable. Un arrêt court (7 à 14 jours) peut être nécessaire pour laisser passer la phase aiguë.

Faut-il faire une échographie ?

Elle est utile pour confirmer le diagnostic dans les cas atypiques, différencier bursite superficielle et épanchement intra-articulaire, guider une ponction difficile, ou rechercher un abcès dans les formes suspectes d'infection. Elle n'est pas systématique dans un tableau clinique typique.

Une bursite peut-elle se rompre spontanément ?

Rarement, mais oui, en cas de bursite très volumineuse et fine. Le contenu s'évacue alors sous la peau, avec parfois une petite plaie cutanée. Attention au risque d'infection secondaire : consultation nécessaire.

Le sport (course, vélo) est-il possible avec une bursite ?

Oui pour les activités qui ne compriment pas la bourse : marche, course sur terrain souple, vélo, natation. À éviter : sports au sol (yoga avec appui genoux, jiu-jitsu en position quatre pattes), sauts violents, sports de contact tant que la bourse n'est pas dégonflée.

Puis-je aspirer moi-même la bourse ?

Non, absolument pas. La ponction doit être réalisée par un médecin dans des conditions d'asepsie strictes. Une aspiration à l'aiguille non stérile est le meilleur moyen de transformer une bursite mécanique en bursite septique.

Ce qu'il faut retenir

La bursite pré-patellaire est une pathologie de surcharge locale liée à l'agenouillement prolongé ou au choc direct sur le genou. Le diagnostic clinique est simple : un gonflement arrondi devant la rotule, sans épanchement du genou. La priorité absolue est de distinguer forme mécanique et forme infectieuse (fièvre, rougeur intense, terrain à risque). Le traitement de la forme mécanique repose sur l'arrêt du geste causal, la glace, les AINS courts, avec ponction évacuatrice si nécessaire. La prévention par port de genouillères adaptées est le levier le plus rentable chez les professionnels et sportifs à risque.

Pour aller plus loin

• •Douleur au genou en courant : les causes et comment y remédier : diagnostic différentiel des douleurs antérieures du genou.
• •Bursite trochantérienne : le diagnostic que tu as probablement à tort : autre bursite fréquente, souvent mal étiquetée.
• •Chaleur ou froid après une blessure : le guide evidence-based : bien gérer la phase aiguë.