Tendinopathie du tibial postérieur, la douleur qui affaisse la voûte
Tu as mal en dedans de la cheville, sous la malléole, et tu remarques depuis quelques mois que ton pied semble s'affaisser du côté douloureux. Peut-être aussi que tes chaussures s'usent plus vite du côté interne. Ce sont les signes classiques d'une tendinopathie tibial postérieur, une pathologie souvent sous-diagnostiquée qui peut évoluer en pied plat acquis de l'adulte si elle n'est pas prise en charge tôt. (Ross et al., 2018)
Cet article te donne tout ce que tu dois savoir : anatomie fonctionnelle, stades évolutifs, diagnostic, traitement conservateur, et quand la chirurgie devient inévitable.
Ce qu'est vraiment le tibial postérieur
Le tibial postérieur (ou jambier postérieur) est un muscle profond de la loge postérieure de la jambe. Son tendon passe derrière la malléole interne, contourne le pied et s'insère sur le naviculaire et d'autres os du médio-pied. Il est le principal soutien actif de la voûte plantaire médiale.
Ses trois fonctions clés :
- Maintenir la hauteur de la voûte plantaire pendant la marche et la course.
- Verrouiller le médio-pied lors du push-off (poussée d'appui) pour transmettre efficacement la force au sol.
- Contrôler l'éversion du pied (bascule vers l'extérieur).
Quand ce tendon s'affaiblit ou s'abîme, la voûte plantaire s'effondre progressivement, le talon bascule en valgus (dedans), et l'avant-pied se déporte en abduction (dehors). C'est le tableau du pied plat acquis de l'adulte.
Les 4 stades évolutifs (classification de Johnson et Strom)
La tendinopathie du tibial postérieur est classiquement décrite en 4 stades, qui vont de la tendinite simple à la déformation osseuse fixée. Ce cadre est essentiel car il conditionne le traitement.
Stade 1 : ténosynovite ou tendinopathie sans déformation. Douleur en dedans de la cheville, gonflement local, gêne à la marche. Le tendon est irrité mais fonctionnel. Le pied conserve sa forme normale au repos et en charge. C'est le stade où la kiné est la plus efficace, avec 80 à 90% de récupération complète possible.
Stade 2 : déformation flexible (pied plat réductible). Le tendon est allongé ou partiellement rompu. La voûte s'affaisse en charge mais peut encore être corrigée passivement (par exemple sur les orteils, ou avec un test manuel). Le patient a du mal à faire un talon lever unilatéral (se mettre sur la pointe d'un pied). Le traitement conservateur intensif reste possible, avec orthèses, kiné et parfois chirurgie précoce chez le sportif jeune.
Stade 3 : déformation fixée (pied plat rigide). L'affaissement est permanent, non réductible même passivement. L'articulation sous-astragalienne est raide. Douleur latérale possible (conflit os sur os). La chirurgie devient nécessaire pour restaurer la fonction, souvent par arthrodèse.
Stade 4 : atteinte du valgus de l'arrière-pied avec déformation de la cheville tibio-tarsienne. Stade tardif, avec bascule de l'astragale dans la mortaise et arthrose associée. Chirurgie lourde nécessaire (arthrodèse triple ou tibio-tarsienne).
Le diagnostic précoce (stade 1 ou début du stade 2) est le facteur pronostique le plus important. Une pathologie prise en charge tôt évite l'évolution vers les stades chirurgicaux irréversibles.
Qui est concerné
La tendinopathie du tibial postérieur touche préférentiellement :
Les femmes après 40 ans. Représentent environ 70% des cas. Le risque augmente avec l'âge, la ménopause (perte de qualité collagène), l'IMC élevé et la sédentarité.
Les sportifs à impact répété. Coureurs de fond, marcheurs sportifs, joueurs de sports collectifs. La sursollicitation en pronation répétée dépasse la capacité de récupération du tendon.
Les patients avec facteurs de risque anatomiques. Pied naturellement creux ou plat compensé, membre inférieur long d'un côté, valgus de genou marqué, dysfonction de hanche avec chute du bassin homolatéral.
Les patients avec comorbidités. Diabète (multiplie le risque tendineux par 3), hypercholestérolémie, corticothérapie prolongée, antibiothérapie par fluoroquinolones (Ciflox et similaires).
Le diagnostic clinique
Le diagnostic repose sur trois éléments cliniques faciles à reconnaître.
La localisation de la douleur. Douleur en dedans de la cheville, sur le trajet du tendon (derrière et sous la malléole interne), pouvant descendre jusqu'à l'insertion sur le naviculaire (proéminence en dedans du médio-pied).
Le "too many toes sign". Vue de derrière, en position debout, le pied sain montre 3 orteils visibles latéralement. Le pied atteint montre 4 ou 5 orteils visibles, à cause de l'abduction de l'avant-pied. Signe très évocateur d'un affaissement du tibial postérieur.
Le test du talon lever unilatéral. Debout, tu essaies de te mettre sur la pointe d'un seul pied. Le pied sain le fait aisément avec inversion du talon (le calcanéum se tourne vers dedans). Le pied atteint le fait mal, avec douleur, ou pas du tout. Test très spécifique.
Une échographie confirme le diagnostic, précise l'étendue de la tendinopathie ou de la rupture partielle. Une IRM est indiquée en cas de doute diagnostique, pour évaluer l'atteinte des structures associées (ligament spring, articulation sous-astragalienne). (Kulig et al., 2009)
Le traitement conservateur
Aux stades 1 et 2 précoces, le traitement conservateur bien conduit permet dans 60 à 80% des cas d'éviter la chirurgie.
Repos relatif et adaptation d'activité. Réduction du volume de course de 50 à 70%, remplacement par des activités portées (vélo, natation) pendant 6 à 12 semaines. Marche modérée conservée, avec surveillance de la douleur.
Orthèses plantaires personnalisées. Élément clé du traitement. Un soutien de voûte médiale avec coin postéro-interne réduit la tension sur le tibial postérieur pendant les phases d'appui. Idéalement moulées sur mesure par un podologue, avec réévaluation à 3 et 6 mois.
Renforcement excentrique et concentrique du tibial postérieur. Exercices spécifiques adaptés au stade. Au stade 1, exercices de suspension du naviculaire, éversion contre résistance, appuis unipodaux progressifs. Un programme quotidien de 20 minutes pendant 3 à 6 mois est nécessaire pour obtenir des résultats.
Renforcement des muscles de la chaîne posturale. Fessiers, quadriceps, mollets, muscles intrinsèques du pied. La faiblesse des chaînes proximales aggrave la charge sur le tibial postérieur.
Traitement des facteurs favorisants. Perte de poids si surcharge pondérale, contrôle du diabète, arrêt des fluoroquinolones si possible.
AINS courts. Un AINS oral 5 à 7 jours en phase aiguë peut aider, mais pas de traitement long car retarde la cicatrisation tendineuse et masque les signes d'aggravation.
Infiltration de corticoïdes : à éviter. Contrairement à d'autres tendinopathies, l'infiltration de corticoïdes dans la gaine du tibial postérieur augmente significativement le risque de rupture complète (multiplication par 3 à 5). Elle est aujourd'hui contre-indiquée en pratique courante.
PRP (Plasma Riche en Plaquettes). Preuves cliniques encore limitées. Peut être proposé dans les cas résistants au traitement conservateur classique, avant d'envisager la chirurgie.
Le traitement chirurgical
Aux stades 3 et 4, ou en cas d'échec du traitement conservateur bien conduit après 6 à 12 mois, la chirurgie devient nécessaire.
Réparation tendineuse simple. Rare aujourd'hui, réservée aux ruptures très localisées et récentes chez le sujet jeune sportif.
Transfert tendineux. Le tendon du long fléchisseur des orteils (FDL) est prélevé et suturé au moignon du tibial postérieur pour restaurer la fonction de soutien de voûte. Souvent associé à une ostéotomie de calcanéum.
Ostéotomie de calcanéum. Correction chirurgicale de l'axe du talon en varus, pour rétablir un alignement fonctionnel.
Arthrodèse (blocage articulaire) sous-astragalienne ou triple. Réservée aux stades 3 et 4 avec déformation fixée. Suppression douloureuse des articulations arthrosiques, avec fusion osseuse. Le pied devient plus rigide mais indolore.
Les délais de récupération chirurgicale sont longs : immobilisation 6 semaines, remise en charge progressive sur 3 à 6 mois, retour au sport en 9 à 12 mois pour les gestes complets.
La prévention
Trois axes de prévention documentés.
Renforcement régulier des muscles intrinsèques du pied. Exercices de "toe yoga" (mobiliser chaque orteil individuellement), short foot exercise (raccourcir activement le pied en soulevant l'arche sans plier les orteils), marche pieds nus sur terrains variés. 10 minutes trois fois par semaine suffisent pour maintenir la fonction.
Contrôle du poids et de l'activité physique. Une prise de poids rapide sans adaptation de la condition physique augmente la charge sur le tibial postérieur et favorise sa dégénérescence.
Chaussage adapté. Une bonne chaussure de sport avec soutien de voûte, changée régulièrement (tous les 800 à 1000 km pour les runners), limite la sursollicitation. Éviter les tongs et sandales plates prolongées, en particulier chez les patients à risque.
Ce que tu peux faire dès demain matin
Trois actions concrètes selon ta situation.
Si tu as les premiers symptômes (douleur interne cheville, gêne au talon lever) : consulter rapidement (médecin traitant + kiné + podologue). Ne pas attendre 6 mois "que ça passe". Une tendinopathie au stade 1 se soigne bien, une tendinopathie au stade 3 se termine souvent au bloc.
Si tu es sportif à risque (femme, 40+, coureur de fond) : intégrer un programme de renforcement des muscles intrinsèques du pied à ta routine 3 fois par semaine. 10 minutes de "toe yoga" et "short foot exercises" après la douche du matin, pendant que le café coule.
Si tu as déjà un pied plat acquis (déformation visible) : consulter un podologue et un chirurgien orthopédiste pour évaluer le stade et la stratégie. Ne pas laisser évoluer sous prétexte que la douleur est modérée.
La tendinopathie du tibial postérieur est une pathologie qui pardonne peu le retard diagnostique. Le pied plat acquis de l'adulte est une déformation évitable si on agit tôt, et une infirmité chronique si on agit tard. La différence tient à quelques mois de renforcement et à quelques centaines d'euros d'orthèses. Un des meilleurs investissements possibles en santé pour une femme active après 40 ans.
Pour aller plus loin
- Tendinopathie des fibulaires
- Fasciite plantaire
- Instabilité chronique de cheville
- Périostite tibiale du coureur
- Entorse de cheville
- Ottawa Ankle Rules : quand faire une radio après une entorse ?
- Tendinopathie des fibulaires : la douleur derrière la cheville externe
- Tendinopathie d'Achille : le guide complet du coureur
FAQ
Quels sont les signes d'une tendinopathie du tibial postérieur ?
Les signes classiques sont une douleur en dedans de la cheville, derrière et sous la malléole interne, parfois un gonflement local et une gêne à la marche. Avec le temps, la voûte plantaire peut s'affaisser et les chaussures s'user davantage côté interne. Ces signes peuvent évoquer une atteinte du tibial postérieur, mais ils sont à faire évaluer par un professionnel de santé pour préciser le stade.
Comment savoir si le tendon tibial postérieur est touché ?
Deux tests cliniques sont très parlants. Le talon lever unilatéral : se mettre sur la pointe d'un seul pied est difficile, douloureux ou impossible du côté atteint. Le "too many toes sign" : vu de derrière, debout, le pied atteint laisse voir 4 ou 5 orteils au lieu de 3. Le diagnostic reste clinique, confirmé si besoin par une échographie ou une IRM.
La rééducation peut-elle éviter l'opération du tibial postérieur ?
Aux stades 1 et 2 précoces, un traitement conservateur bien conduit permet d'éviter la chirurgie dans 60 à 80% des cas. Il associe adaptation de l'activité, orthèses plantaires, renforcement spécifique du tibial postérieur et des chaînes musculaires, et traitement des facteurs favorisants. Un programme quotidien d'environ 20 minutes pendant 3 à 6 mois est nécessaire. Le diagnostic précoce reste le facteur pronostique le plus important.
Les semelles orthopédiques sont-elles utiles pour le tibial postérieur ?
Oui, les orthèses plantaires sont un élément clé du traitement conservateur. Un soutien de voûte médiale avec un coin postéro-interne réduit la tension sur le tendon pendant l'appui. L'idéal est une orthèse moulée sur mesure par un podologue, avec une réévaluation à 3 et 6 mois. Elles s'associent au renforcement musculaire, elles ne le remplacent pas.
Peut-on continuer à courir avec une tendinopathie du tibial postérieur ?
Pas au même volume. L'article recommande de réduire le volume de course de 50 à 70% et de le remplacer par des activités portées, comme le vélo ou la natation, pendant 6 à 12 semaines. La marche modérée est conservée en surveillant la douleur. Pour la suite, une bonne chaussure avec soutien de voûte, changée tous les 800 à 1000 km, limite la sursollicitation.
Références
Kohls-Gatzoulis, J., Angel, J. C., Singh, D., et al. (2004). "Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot." BMJ, 329(7478), 1328-1333. DOI 10.1136/bmj.329.7478.1328
Bowring, B., Chockalingam, N. (2010). "Conservative treatment of tibialis posterior tendon dysfunction: a review." The Foot, 20(1), 18-26. DOI 10.1016/j.foot.2009.11.001
Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., Vicenzino, B. (2018). "Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines." BMJ Open Sport and Exercise Medicine, 4(1), e000430. DOI 10.1136/bmjsem-2018-000430 (PubMed et al.)
Alvarez, R. G., Marini, A., Schmitt, C., Saltzman, C. L. (2006). "Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program." Foot and Ankle International, 27(1), 2-8. DOI 10.1177/107110070602700102
Johnson, K. A., Strom, D. E. (1989). "Tibialis posterior tendon dysfunction." Clinical Orthopaedics and Related Research, 239, 196-206.
Kulig, K., Reischl, S. F., Pomrantz, A. B., et al. (2009). "Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial." Physical Therapy, 89(1), 26-37. DOI 10.2522/ptj.20070242
Deland, J. T. (2008). "Adult-acquired flatfoot deformity." Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 16(7), 399-406. DOI 10.5435/00124635-200807000-00005
Article rédigé par Pierre Favrel, masseur-kinésithérapeute D.E. au Cabinet Sequoia (Vandœuvre-lès-Nancy). Publié le 2026-07-22.